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Échecs et complications de la ventouse obstétricale

 

Les facteurs d’insuccès de la technique :

·       Déflexion ou un asynclitisme trop important de la tête fœtale,

·       Rétraction du col,

·       Dilatation incomplète du col,

·       Équipement défectueux et absence de matériels adéquats,

·       Lâchage lors d’une traction dans un mauvais axe ou en dehors des efforts expulsifs maternels,

·       Mauvais positionnement de la ventouse obstétricale. La cupule de la ventouse obstétricale doit être placée le plus prés possible de l'occiput fœtal pour favoriser la flexion de la tête. Une erreur dans la mise en place de la cupule provoque la dystocie et augmente les risques de traumatisme fœtal.

·       Mère non-coopérante,

·       Anesthésie générale,

·       Disproportion fœto-pelvienne.

 

Une application de ventouse obstétricale supposée difficile doit se faire en salle de césarienne ou à proximité et en présence d’un anesthésiste et d’un pédiatre.

 

Atteintes maternelles

La ventouse obstétricale s'applique sur le crâne fœtal et n'augmente pas ses dimensions.

La ventouse obstétricale évite les problèmes inhérents à une anesthésie générale.

La majorité des études ont attribué à la ventouse obstétricale moins de conséquences délétères pour les parties molles de la femme que le forceps. Les seules lésions rencontrées sont celles entraînées par un mauvais contrôle du dégagement ou par une mauvaise vérification de la mise en place de l’instrument.

Il faut cependant noter que les atteintes vaginales et périnéo-vulvaires sont plus fréquentes qu'en cas d'accouchement spontané, ceci est lié à la rapidité de l'expulsion qui ne permet pas l'obtention d'une bonne ampliation périnéale.

 

Atteintes maternelles rares :

Périnées complets ou compliqués

La ventouse obstétricale ne représente pas un facteur de risque de ces lésions à l’instar du forceps. Les facteurs favorisants sont : poids fœtal supérieur à 4 kg , primiparité, dégagement en occipito-sacré.

Lésions cervicales
Les extension de déchirures vaginales au col utérin sont très rares.
Hémorragies

Une spoliation sanguine est souvent liée aux lésions périnéales iatrogènes ou traumatiques.

Atteintes évitables

Atteintes de la muqueuse vaginale dont un repli était resté pincé entre la cupule et la présentation.

Atteintes cervicales (si la ventouse a été posée avant la dilatation cervicale complète) qui relèvent du même mécanisme.

Ces types d’incidents sont aisément évitables par une vérification attentive de la position de la cupule lors de sa mise en place.

Atteintes exceptionnelles

Des atteintes très rares ont été décrites dans la littérature :

·       Détachement annulaire du col

·       Fistule vésico-vaginale ou vésico-utérine

Dans certains de ces cas, la genèse de ces 2 complications semble être la même : il s'agirait d'une nécrose ischémique provoquée par la pression prolongée de la tête fœtale engagée dans la filière pelvienne.

La ventouse obstétricale ne semble pas responsable de telles complications : son application, plus tôt, aurait pu lever la compression vasculaire et éviter la nécrose.

Atteintes à distance : incontinences anale et/ou urinaire.

L’atteinte du nerf pudendal qui innerve le sphincter externe de l’anus et le sphincter péri-urétral semble à l’origine de troubles de la statique pelvienne. L’accouchement augmente le risque de telles lésions.

Les extractions instrumentales sont un facteur favorisant, surtout le forceps.

 

Atteintes néonatales

Comme dans le cas des extractions par forceps, peu d’études statistiques ont prouvé la responsabilité isolée de l’extraction par ventouse obstétricale dans les accidents néonataux et notamment lorsqu’il existait une souffrance fœtale associée.

Les complications les plus graves et exceptionnelles peuvent survenir au décours de ventouse de longue durée, difficiles où les forces de traction exercées sur le scalp ont pu être maximales.

L’objectif louable de la baisse du taux de césarienne ne justifie évidemment pas que l’on prenne le moindre risque néonatal dans des indications limites de ventouse obstétricale.

Les forces exercées par la ventouse obstétricale sur le scalp fœtal seraient à l’origine des lésions secondaires. Quatre types de contraintes s’appliquent sur le crâne fœtal : une pression de succion négative, une force de traction, une force circulaire en cas de rotation et des forces de cisaillement. La conjonction de ces phénomènes explique les différentes lésions observées et décrites sur le nouveau-né.

 

Atteintes du scalp fœtal

La nature exacte des cinq différentes couches du scalp fœtal (figure 17), leur connexion, leurs attaches et leurs zones de glissement sont importantes à connaître puisque c’est sur celui-ci que va s’exercer la dépression de la ventouse obstétricale, qui, jointe à la traction peut entraîner des complications loco-régionales.

 

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Figure17 : anatomie du scalp fœtal

 
Première couche

La première couche est la peau qui est moins épaisse chez le nouveau-né que chez l’adulte, résistante, dense et couverte de cheveux.

Deuxième couche

La deuxième couche est le tissu sous-cutané immédiatement sous la peau, constitué d’un tissu cellulo-adipeux, traversé par des travées fibreuses épaisses et résistantes, anastomosées entre elles et qui s’étendent de la face profonde du derme à la face superficielle de l’aponévrose épicrânienne et du muscle occipito-frontal. Dans cette partie du tissu adipeux se trouvent des ramifications principales des vaisseaux et des nerfs. C’est dans cette couche que se trouve la bosse séro-sanguine.

Troisième couche

C’est un plan musculo-aponévrotique qui se trouve au-dessous du tissu adipeux sous-cutané, constitué par le muscle digastrique occipito-frontal et l’aponévrose épicrânienne. Le ventre postérieur de ce muscle est formé par les muscles occipitaux ; le ventre antérieur par les muscles frontaux ; le tendon intermédiaire est une membrane fibreuse dense appelée « aponévrose épicrânienne ». C’est le bord antérieur de cette aponévrose qui donne insertion aux muscles frontaux, et son bord postérieur aux muscles occipitaux ; sur les côtés, l’aponévrose donne attache aux muscles auriculaires et s’étend en s’amincissant sur la région temporale, et se continue avec le fascia superficialis de la région mastoïdienne.

La face superficielle de l’aponévrose et le revêtement conjonctif des muscles frontaux et occipitaux sont étroitement unis à la peau par les travées fibreuses qui cloisonnent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Peau + pannicule adipeux + aponévrose forment ainsi une couche unique appelée cuir chevelu.

Quatrième couche

La quatrième couche est un tissu cellulaire lâche situé entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste. C’est une mince nappe de tissu cellulaire très lâche qui facilite le glissement du cuir chevelu sur le périoste de la voûte crânienne, et qui continue avec le tissu cellulaire de la nuque, dos, face, cou, thorax et mastoïde.

Cette lame celluleuse est traversée par les branches vasculaires, surtout les veines émissaires de santorini, qui font communiquer les veines du cuir chevelu avec les lacs sanguins des os crâniens et le sinus longitudinal supérieur en passant par les trous de l’os pariétal.

C’est la rupture de ces veines qui déclenche une hémorragie sous l’aponévrose qui va diffuser dans tous les sens, formant l’hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu.

Cinquième couche

La cinquième couche est le périoste.


Bosse séro-sanguine

Elle est d’une assez grande fréquence et le plus souvent banale, il peut s’agir soit d’un simple « chignon » correspondant à la concavité de la ventouse (figure 18) qui disparaît en quelques heures (12 à 18 heures), soit d’un authentique hématome visible, palpable et limité par l’important tissu de soutien cellulo-adipeux. Dans les formes importantes de 20 à 40 ml de sang peuvent être collectés qui sont responsables d’une anémie et de l’accentuation de l’ictère physiologique par un excès de bilirubine non conjuguée à résorber. Aucune ponction ne doit être effectuée.

 

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Figure 18 : bosse séro-sanguine provoquée par la ventouse

 
Excoriation du cuir chevelu

Une abrasion et une lacération cutanée se voient lors des ventouses décollées ou ayant dérapées. Ces lésions cutanées, si elles sont des portes d’entrée à l’infection, sont généralement d’évolution bénigne. Une agitation du nouveau-né due à la douleur est possible, il faut lui prescrire des antalgiques. Un traitement antiseptique local et des champs stériles seront nécessaires. Les lésions sérieuses, rares, sont souvent secondaires aux causes d’échec citées plus haut. Exceptionnellement, une alopécie localisée a pu être constatée ultérieurement. Les facteurs de risque sont une durée d’application de la ventouse supérieure à dix minutes, une application en paramédian et une seconde partie de travail longue.

 

Décollement cutané localisé

Il s’agit ici d’une bosse séro-sanguine associée à un décollement cutané étendu sur quelques  cm2 où la peau est flasque et fluctuante. Celle-ci va se retendre et adhérer spontanément au scalp en quelques jours.

 

Céphalhématome ou hématome sous-périosté

C’est une collection sanguine située entre l’os et le périoste (figure 19) qui se rencontre dans un accouchement spontané, mais qui est plus fréquente en cas de ventouse. L’asynclitisme est un facteur favorisant. Contrairement à la bosse séro-sanguine, il ne chevauche pas les sutures et siège souvent au niveau pariétal où il forme une tuméfaction fluctuante bien délimitée en périphérie par un rebord palpable correspondant au décollement périosté. Il est secondaire à une rupture des veines diploïques. Il apparaît généralement au 2ème ou 3ème jour de vie. Sa résorption est très lente et se fait au prix d’une ossification de plusieurs semaines. Il peut être associé à une fracture du crâne (10 à 25 % des cas), en cas de doute un bilan radiologique peut s’avérer utile. On palpe une tuméfaction de consistance « balle de ping-pong » de plus en plus ferme qui peut persister plusieurs mois. Il est comme la bosse séro-sanguine responsable d’une anémie modérée et d’un ictère de résorption. Aucune ponction ne doit être tentée.

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Figure 19 : céphalhématome

 
Hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu

Les hématomes sous-cutanés diffus du cuir chevelu sont favorisés par l’existence d’une souffrance fœtale, d’une infection, de trouble de la coagulation, d’une position persistante en occipito-postérieure et d’une ventouse obstétricale difficile. Leur raretés (de 4 à 20 pour 10 000 naissances) ne doit pas faire oublier leur extrême gravité en l’absence d’un diagnostic précoce et d’un traitement de réanimation souvent très lourd.

Il s’agit d’un saignement déclenché à partir d’une lésion des veines émissaires de santorini qui va se constituer de façon insidieuse et continue puisqu’il n’est limité par aucune structure anatomique : le sang se répand en effet entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste dans un espace celluleux lâche, sans tissu de soutien qui peut recueillir jusqu’à 260 mL de sang chez un nouveau-né. Le cuir chevelu va se décoller dans son ensemble en masquant les sutures osseuses (figures 20).

Les signes cliniques peuvent se manifester quelques heures à quelques jours après la naissance.

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Figure 20: hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu

 

 

Autres complications

Hémorragies cérébro-méningées

Les hémorragies sous-durale, extra-durale, intra-parenchymateuse ou intra-ventriculaire ne semblent pas en relation directe avec l’accouchement par ventouse, mais peuvent être secondaire à une anoxie cérébrale prolongée dans une souffrance fœtale aiguë ou à un trouble de l’hémostase congénital.

 

Hémorragies rétiniennes

Les hémorragies rétiniennes ont été plus fréquentes avec la ventouse obstétricale. Elles ont été le plus souvent corrélées à la longueur du travail. Elles se résorbent spontanément et aucune séquelle n’a été décrite dans la littérature.

 

Fractures du crâne

La ventouse obstétricale ne semble pas particulièrement pourvoyeuse de fracture des os du crâne car sa conformation contrairement aux anciennes ventouse obstétricale n’entraîne pas en cas de lâchage de risque d’embarrure. Il faut néanmoins savoir rechercher les fractures du crâne en cas de céphalhématome et d’hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu.

 

Ictère

L’ictère a été décrit  lors d’extraction par ventouse, nécessitant plus de photothérapie

 

Infections

Il ne semble pas que l’on puisse attribuer un rôle infectieux aux ventouses obstétricales.

 

Lésions neurologiques

Les lésions du plexus brachial ne sont pas spécifiques de l’utilisation de la ventouse obstétricale mais liées à une dystocie des épaules. Néanmoins, chez les enfants suspects de macrosomie, le risque d’atteinte du plexus brachial est fortement augmenté si l’on fait une extraction instrumentale à partie moyenne avec un forceps ou avec une ventouse obstétricale.

 

Conséquences à long terme

Les publications n’ont pas montré de différences entre les accouchements spontanés et ceux exécutés à l’aide de forceps ou de ventouses obstétricales . Les ventouses ou les forceps n’augmentent pas la morbidité à long terme et n’influent pas sur l’intelligence à l’âge adulte.

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