ventosa obstétrica
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Fracasos y complicaciones de la ventosa obstétrica

Los factores de la falta de éxito de la técnica:

Deflexión o asinclitismo demasiado importante de la cabeza del feto,
Retracción del cuello,
Dilatación incompleta del cuello,
Equipo defectuoso y ausencia de materiales adecuados,
Aflojamiento durante una tracción en un eje erróneo o fuera de los esfuerzos de expulsión por la madre,
Mal posicionamiento de la ventosa. La cúpula de la ventosa obstétrica debe estar colocada lo más cerca posible del occipucio del feto para favorecer la flexión de la cabeza. Un error en la colocación de la cúpula provoca distocia y aumenta los riesgos de traumatismo fetal,
Madre que no coopera,
Anestesia general,
Desproporción feto-pelvis.

Una aplicación de ventosa que se presume difícil debe realizarse en sala de cesárea o cerca de la misma, en presencia de un anestesista y un pediatra.

Daños maternos

La ventosa obstétrica se aplica sobre el cráneo del feto y no aumenta sus dimensiones.
La ventosa obstétrica evita los problemas inherentes a una anestesia general.
La mayoría de los estudios han atribuido a la ventosa menos efectos deletéreos que el fórceps sobre las partes blandas de la mujer. Las únicas lesiones que se encuentran son las provocadas por un mal control de la salida o por una inadecuada verificación de la colocación del dispositivo.
Hay que advertir que los daños vaginales y perineo-vaginales son más frecuentes que en caso de parto espontáneo, lo que se debe a la rapidez de la expulsión, que no permite alcanzar una buena ampliación del perineo.

Daños maternos poco frecuentes:

Perineos completos o complicados

La ventosa no representa un factor de riesgo de estas lesiones, a diferencia del fórceps. Los factores que las favorecen son: peso del feto superior a 4 kg, primíparas, salida en occipito-sacro.

Lesiones cervicales
La extensión del desgarro vaginal al cuello del útero es muy poco frecuente.
Hemorragias

Una expoliación sanguínea se encuentra a menudo vinculada con lesiones perineales iatrogénicas o traumáticas.

Daños evitables

Daños de la mucosa vaginal, cuando un pliegue ha quedado pinzado entre la cúpula y la presentación.
Daños cervicales (si la ventosa ha sido colocada antes de la dilatación cervical completa), por el mismo mecanismo.
Este tipo de incidentes son fácilmente evitables mediante una verificación atenta de la posición de la cúpula en el momento de colocarla.

Daños excepcionales

En la literatura se han descrito daños poco frecuentes:
Desprendimiento anular del cuello
Fístula vésico-vaginal o vésico-uterina
En algunos casos, la génesis de ambas complicaciones parece ser la misma: se trataría de una necrosis isquémica provocada por la presión prolongada de la cabeza fetal encajada en el canal pelviano.
La ventosa obstétrica no parece ser la responsable de tales complicaciones: su aplicación, más precoz, hubiese podido aliviar la compresión vascular y evitar la necrosis.

Daños a distancia: incontinencia anal y/o urinaria.

El daño del nervio pudendo que inerva el esfínter externo del ano y el esfínter periuretral parece ser el origen de trastornos en la estática pélvica. El parto aumenta el riesgo de este tipo de lesiones.
La extracción instrumental es un factor que las favorece, en particular el fórceps.

Daños del neonato:

Como en el caso de la extracción con fórceps, pocos estudios estadísticos han demostrado la responsabilidad aislada de la extracción por ventosa en los accidentes neonatales, y en particular cuando existe un sufrimiento fetal asociado.
Las complicaciones más graves y excepcionales pueden aparecer durante una aplicación de ventosa muy prolongada, difícil o cuando la fuerza de tracción ejercida sobre el cuero cabelludo ha podido ser máxima.
El objetivo loable de la baja de la tasa de cesáreas no justifica, desde luego, que se corra el menor riesgo neonatal en las indicaciones límites de una ventosa.
La fuerza ejercida por la ventosa sobre el cuero cabelludo del feto sería el origen de lesiones secundarias. Se aplican cuatro tipos de tensiones sobre el cráneo del feto: una presión de succión negativa, una fuerza de tracción, una fuerza circular en caso de rotación y fuerza de cizalla. La conjunción de estos fenómenos explica las diferentes lesiones observadas y descritas en el recién nacido.

Daños en el cuero cabelludo fetal

Es importante conocer el carácter preciso de las cinco diferentes capas del cuero cabelludo del feto (figura 17), sus conexiones, sus uniones y sus zonas de deslizamiento, por cuanto es sobre éstas que se ejercerá la despresurización de la ventosa, la cual, unida a la tracción, puede generar complicaciones locorregionales.

 

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Figura 17: anatomía del cuero cabelludo del feto

 
 
Primera capa

La primera capa es la piel, menos gruesa en el recién nacido que en el adulto, resistente, densa y cubierta de pelo.

Segunda capa

La segunda capa está formada por el tejido subcutáneo inmediatamente bajo la piel, constituido de tejido célulo-adiposo, atravesado por tramos fibrosos gruesos y resistentes, anastomosados entre sí y que se extienden desde la cara profunda de la dermis hasta la cara superficial de la aponeurosis epicránea y del músculo occipito-frontal. En esta parte del tejido adiposo se encuentran las ramificaciones principales de los vasos y de los nervios. En esta capa se forma la bolsa serosanguínea.

Tercera capa

Se trata de un plano músculo-aponeurótico que se encuentra por debajo del tejido adiposo subcutáneo; está constituido por el músculo digástrico occipito-frontal y la aponeurosis epicránea. La continuación posterior de este músculo está formado por los músculos occipitales; la continuación anterior, por los músculos frontales; el tendón intermedio es una membrana fibrosa llamada « aponeurosis epicránea ». En el borde anterior de esta aponeurosis se insertan los músculos frontales, y en su borde posterior los músculos occipitales; en los costados de la aponeurosis se fijan los músculos auriculares y se extiende, adelgazándose, en la región temporal, continuando con la fascia superficialis de la región mastoídea.
La cara superficial de la aponeurosis y el revestimiento conjuntivo de los músculos frontales y occipitales se encuentran estrechamente unidos a la piel a través de tramos fibrosos que encierran el tejido célulo-adiposo subcutáneo.
Piel + panículo adiposo + aponeurosis forman una capa única, llamada cuero cabelludo.

Cuarta capa

La cuarta capa es un tejido celular laxo situado entre la aponeurosis epicránea y el periostio. Se trata de una capa delgada de tejido celular muy laxo que facilita el deslizamiento del cuero cabelludo sobre el periostio de la bóveda del cráneo y que continúa con el tejido celular de la nuca, espalda, cara, cuello, tórax y mastoide.
Esta lámina celular es atravesada por ramas vasculares, en particular venas emisarias de Santorini, que comunican las venas del cuero cabelludo con los lagos celulares de los huesos del cráneo y el seno longitudinal superior, pasando por los orificios del hueso parietal.
Es la ruptura de estas venas la que provoca una hemorragia bajo la aponeurosis que va a difundirse en todo sentido, formando el hematoma subcutáneo difuso del cuero cabelludo.

Quinta capa
La quinta capa es el periostio
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Bolsa serosanguínea

Es muy frecuente y casi siempre banal; puede tratarse de un simple « moño » correspondiente a la concavidad de la ventosa (figura 18), que desaparece después de algunas horas (12 a 18 horas), o bien de un auténtico hematoma visible, palpable y limitado por el importante tejido de soporte célulo-adiposo. En las formas importantes, pueden medirse 20 a 40 ml de sangre, responsables de una anemia y de la acentuación de la ictericia fisiológica por un exceso de bilirrubina no conjugada por reabsorber. No debe efectuarse ninguna punción.

 

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Figura 18: bolsa serosanguínea provocada por la ventosa

 

Excoriación del cuero cabelludo

Se observa abrasión y laceración cutánea en caso de ventosas desprendidas o desplazadas. Estas lesiones cutáneas, si bien constituyen puertas de entrada para infecciones, son por lo general de evolución benigna. Es posible que el recién nacido esté agitado por el dolor, en cuyo caso hay que prescribir antálgicos. Es necesario un tratamiento antiséptico local y de los campos estériles. Las lesiones graves, poco frecuentes, se deben a menudo a las causas de fracaso mencionadas antes. Excepcionalmente puede constatarse ulteriormente una alopecia localizada. Los factores de riesgo son la aplicación de la ventosa por más de diez minutos, una aplicación en paramediana y una segunda parte prolongada del trabajo de parto.

Desprendimiento cutáneo localizado

Se trata de una bolsa serosanguínea asociada a un desprendimiento cutáneo extenso de algunos cm2 donde la piel se encuentra fláccida y fluctuante. Vuelve a tensarse y a adherirse espontáneamente al cuero cabelludo en algunos días.

Cefalohematoma o hematoma subperióstico

Se trata de una acumulación de sangre entre el hueso y el periostio (figura 19) que se presenta en un parto espontáneo, pero que es más frecuente en el caso de ventosa. El asinclitismo es un factor que lo favorece. Al contrario de la bolsa serosanguínea, no sobrepasa las suturas y se asienta a menudo a nivel parietal, donde forma una tumefacción fluctuante bien delimitada en la periferia por un reborde palpable, correspondiente al desprendimiento del periostio. Es consecuencia de una ruptura de las venas diploicas. Aparece por lo general al 2º o 3er día de vida. Su reabsorción es muy lenta y se hace al precio de una osificación de varias semanas. Puede estar asociado con una fractura de cráneo (10 a 25 % de los casos), y en caso de duda puede resultar útil un examen radiológico. Se palpa una tumefacción con una consistencia de « pelota de ping-pong » cada vez más firme, que puede persistir varios meses. Tal como la bolsa serosanguínea, es responsable de una anemia moderada y de una ictericia de reabsorción. No debe intentarse ninguna punción.
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Figura 19: cefalohematoma

 
Hematoma subcutáneo difuso del cuero cabelludo

Los hematomas subcutáneos difusos del cuero cabelludo son favorecidos por la existencia de sufrimiento fetal, trastornos de la coagulación, una posición persistente en occipito-posterior y una ventosa difícil. Su rareza (de 4 a 20 por cada 10 000 nacimientos) no debe hacer olvidar su extrema gravedad en ausencia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento de reanimación a menudo muy difícil.
Se trata de un sangramiento provocado a partir de una lesión de las venas emisarias de Santorini que se constituirá de manera insidiosa y continuará, dado que no quedará limitado por ninguna estructura anatómica: la sangre se expande, en efecto, entre la aponeurosis epicránea y el periostio, en un espacio celular laxo, sin tejido de sostén, que puede recibir hasta 260 mL de sangre en un recién nacido. El cuero cabelludo se desprende en su conjunto, recubriendo las suturas óseas (figura 20).

Los signos clínicos pueden manifestarse desde algunas horas hasta algunos días después del nacimiento.

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Figura 20: hematoma subcutáneo difuso del cuero cabelludo

 

 

Otras complicaciones

Hemorragias cerebro-meníngeas

Las hemorragias subdurales, extradurales, intraparenquimatosas o intraventriculares no parecen tener relación directa con el parto con ventosa, pero pueden ser secundarias a una anoxia cerebral prolongada en caso de sufrimiento agudo o a un trastorno congénito de la hemostasis.

Hemorragias retinianas

Las hemorragias retinianas han sido más frecuentes con la ventosa obstétrica. Se relacionan con mayor frecuencia con la duración del trabajo de parto. Se reabsorben espontáneamente y en la literatura no se describe ninguna secuela.

Fracturas del cráneo

La ventosa no parece provocar particularmente fracturas de los huesos del cráneo dado que su conformación, al contrario de las antiguas ventosas, en caso de soltarse no provoca el riesgo de  embarrure (o formación de astilla). Hay de todos modos que buscar la presencia de fracturas de cráneo en caso de cefalohematoma o de hematoma subcutáneo difuso del cuero cabelludo.

Ictericia

La ictericia ha sido descrita en relación con la extracción por ventosa, y necesita más fototerapia.

Infecciones

No parece que se pueda atribuir un papel infeccioso a las ventosas.

Lesiones neurológicas

Las lesiones del plexo braquial no son específicas del empleo de ventosas, sino vinculadas a una distocia de los hombros. Sin embargo, en niños en que se sospecha macrosomía, aumenta considerablemente el riesgo de que se afecte el plexo braquial si se realiza una extracción instrumental en la parte media con un fórceps o con una ventosa obstétrica.

Consecuencias a largo plazo

Las publicaciones no presentan diferencias entre los partos espontáneos y los realizados con fórceps o ventosas . Las ventosas o los fórceps no aumentan la morbilidad a largo plazo ni influyen sobre la inteligencia en la edad adulta
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